В период с 20 сентября по 15 ноября 2010 года в городе Тольятти зарегистрировано 12 случаев постинъекционных абсцессов у детей в возрасте от 5 месяцев до 1 года 9 месяцев после введения вакцины АКДС в МУЗ г.о. Тольятти «Городская клиническая поликлиника № 3».
Все 12 детей из АПК № 4 МУЗ «Городская клиническая поликлиника № 3» наблюдались у врача-хирурга с диагнозом «постинъекционный инфильтрат», получали местное лечение и 7 детей — физиолечение (УВЧ-терапия). В процессе лечения в центре инфильтратов появлялось размягчение, признаки абсцедирования, вследствие чего дети направлялись на госпитализацию в стационар (хирургическое отделение № 2 МУЗ Клиническая больница № 5 г.о.Тольятти) с диагнозом «постинъекционный абсцесс». Заболевания протекали в среднетяжелой форме. По состоянию на 22 ноября 2010 года все дети были выписаны с выздоровлением.
В ходе санитарно-эпидемиологического расследования в МУЗ г.о. Тольятти «Городская клиническая поликлиника № 3» специалистами Управления Роспотребнадзора по Самарской области были выявлены нарушения требований санитарного законодательства в части проведения иммунопрофилактики и соблюдения противоэпидемического режима.
За выявленные нарушения в МУЗ г.о. Тольятти «Городская клиническая поликлиника № 3» специалистами Управления Роспотребнадзора по Самарской области на должностных лиц и граждан, ответственных за организацию вакцинопрофилактики в поликлинике, составлено 9 протоколов об административных нарушениях, в том числе 1 протокол на юридическое лицо. Наложены штрафы на общую сумму 15500 рублей.
В результате проведенного расследования установлено, что зарегистрированные у 12 детей случаи постинъекционных абсцессов бедра не связаны с качеством прививочного препарата (АКДС-вакциной). Причиной заболеваний явилось нарушение техники проведения инъекций (расположение абсцессов поверхностное – в подкожно-жировой клетчатке, не затрагивающее фасции и мышцы), а также неадекватное ведение постинъекционных инфильтратов в постпрививочном периоде (назначение УВЧ-терапии). С учётом сроков возникновения постинъекционных абсцессов, данные случаи заболевания расценены как случаи внутрибольничного инфицирования. Возникновению заболеваемости способствовали нарушения санитарно-противоэпидемического режима в МУЗ г.о.Тольятти «Городская клиническая поликлиника № 3».